Molti Paesi, anche in Europa, valutano di inserire le immunodeficienze combinate gravi nel pannello nazionale, come hanno già fatto Stati Uniti, Norvegia, Danimarca, Israele e Nuova Zelanda
Roma – I bambini affetti da ADA-SCID appaiono sani alla nascita: per questo motivo lo screening neonatale basato sulla popolazione è l’unica strategia adatta per identificarli tutti sufficientemente presto e fornire loro un trattamento prima che sopraggiungano complicazioni infettive. Perché se fino a pochi anni fa l’unica speranza era il trapianto di midollo osseo, oggi per i bambini che non riescono a trovare un donatore compatibile è disponibile una seconda possibilità di cura: la terapia genica. L’ADA-SCID è una malattia genetica rarissima (secondo le stime, 15 casi all’anno in Europa e 350 nel mondo), ma è una delle forme più frequenti e più severe all’interno del gruppo delle immunodeficienze combinate gravi (SCID). Le SCID, a loro volta, fanno parte di un gruppo eterogeneo composto da circa 400 errori congeniti dell’immunità, le malattie da immunodeficienza primaria (PID): patologie rare in cui il sistema immunitario non è capace di produrre gli anticorpi o le cellule difensive verso gli agenti microbici presenti nell’ambiente.
LA SITUAZIONE IN ITALIA
Nel nostro Paese né l’ADA-SCID né le altre immunodeficienze combinate gravi fanno parte del pannello nazionale di screening. Alcune Regioni, però, hanno attivato dei progetti pilota: la prima è stata la Toscana, nel 2011 per l’ADA-SCID e nel 2014 per tutte le SCID, passando poi nel 2018 da un progetto sperimentale a un programma stabile in tutta la Regione. Alla Toscana è seguita all’inizio del 2021 la Liguria. Anche l’Azienda Ospedaliera Universitaria di Padova, nel 2019, e più recentemente il centro screening di Palermo, hanno avviato un programma che in entrambi i casi ha permesso l’identificazione di un bambino affetto.
Lo screening neonatale per l’ADA-SCID può essere effettuato sia con la spettrometria di massa tandem, comunemente utilizzata in tutti i laboratori, sia con un’altra metodica chiamata TREC/KREC. I progetti pilota si stanno rivelando molto efficaci, e infatti l’ADA-SCID figura fra le sette patologie indicate dai maggiori esperti italiani per un inserimento immediato nel pannello nazionale di screening. Il parere favorevole è stato espresso dal gruppo di lavoro nel Quaderno “SNE, prospettive di estensione del panel”, documento realizzato nel 2020 dall’Osservatorio Malattie Rare.
I clinici si sono mostrati favorevoli (con riserva) anche per la PNP-SCID, una forma di SCID molto più rara della forma ADA ma ugualmente grave e rischiosa per la sopravvivenza. La riserva è dovuta al fatto che attualmente la mancanza di certificazione CE per il kit diagnostico rappresenta un problema ai fini dell’inserimento immediato nel pannello. Infine, gli esperti hanno consigliato di comprendere fra le malattie da individuare tramite screening anche tutto il gruppo di immunodeficienze congenite rilevabili con il test TREC/KREC, purché venga previsto un congruo tempo prima dell’entrata in vigore: al momento, infatti, non tutti i laboratori sono attrezzati per eseguire il test, a causa della mancanza di dotazione tecnica e di personale formato. Tutte queste considerazioni, formulate da oltre quaranta esperti, sono state presentate nel novembre 2020 ai componenti del Gruppo di Lavoro Screening Neonatale Esteso (SNE) nominato dal Ministero della Salute.
LE ESPERIENZE DI SCREENING NEL MONDO
In diversi Paesi sono stati condotti degli studi pilota o regionali per l’ADA-SCID, fra cui Francia, Spagna, Paesi Bassi, Svezia, Brasile, India e, come abbiamo visto, Italia. In altre nazioni è stato adottato uno screening neonatale universale, come in Norvegia, Danimarca, Israele e Nuova Zelanda. Negli Stati Uniti, infine, non solo l’ADA-SCID ma tutte le forme di SCID sono state inserite nel RUSP (Recommended Uniform Screening Panel), l’elenco federale di tutte le malattie raccomandate per lo screening neonatale: il test viene quindi effettuato in tutti e cinquanta gli Stati degli USA.
L’esperienza più rilevante è quella della California, lo Stato americano con il maggior numero di nascite, caratterizzato da un’alta diversità etnica. Qui lo screening neonatale per le SCID è stato istituito nel 2010: i ricercatori hanno già potuto analizzare i risultati dei primi 6 anni e mezzo, nel corso dei quali sono stati sottoposti al test più di 3,25 milioni di neonati. Fra loro, sono stati individuati 50 casi di SCID (uno su 65.000 nascite), ma il dato più importante è che grazie a questo esame è stato possibile garantire una sopravvivenza del 94% ai neonati trovati positivi.
In Europa, la prima regione ad aver introdotto universalmente questo test è stata la Catalogna, che lo ha avviato nel gennaio 2017 sulla scia del primo studio pilota spagnolo, con 5.000 campioni, condotto a Siviglia nel 2014. Recentemente i ricercatori hanno potuto pubblicare i risultati ottenuti nei primi tre anni e mezzo di esperienza: tutti i bambini nati nella regione fra gennaio 2017 e giugno 2020 sono stati sottoposti a screening, e su un totale di 222.857 neonati, 48 sono risultati positivi al test. Fra questi, a tre pazienti è stata diagnosticata una SCID: l’incidenza sarebbe quindi di un neonato su 74.187. In Spagna si sta valutando l’inclusione delle SCID nel pannello nazionale: oltre a questi dati, sarà importante valutare anche quelli di un nuovo progetto di ricerca in corso nel laboratorio di screening neonatale dell’Andalusia orientale, che durerà due anni (2021-2022) e coinvolgerà circa 35.000 neonati.
Stessa situazione in Francia, dove le autorità sanitarie potrebbero aggiungere queste patologie alle sei che già fanno parte dello screening di routine. Come spiegano gli esperti, prima di prendere questa decisione è necessario condurre studi di fattibilità e di rapporto costo-efficacia con una coorte sufficientemente ampia di neonati. Il primo studio, nel 2012, ha verificato l’efficacia del test. Il secondo, chiamato DEPISTREC e condotto fra il 2015 e il 2017, ha valutato la fattibilità dello screening universale e i benefici clinici ed economici che fornirebbe. In totale, 190.517 bambini sono stati sottoposti al test e tre sono risultati affetti da SCID: il dato conferma un’incidenza di circa un caso su 63.500. Infine, attraverso il terzo studio, NeoSKID, iniziato nel 2019 e ancora in corso, si sta offrendo lo screening a tutti i bambini nati nella regione dei Paesi della Loira. L’obiettivo del programma è quello di continuare ad analizzare i dati clinici e identificare eventuali cause che contribuiscono a produrre risultati anomali del test.
Lo screening neonatale universale, invece, è stato introdotto in Danimarca, dove nel febbraio 2020 l’immunodeficienza combinata grave è diventata la diciottesima patologia che compone il pannello nazionale. Come riportano i ricercatori, nei primi 10 mesi di screening sono stati sottoposti al test circa 54.000 neonati, dei quali solo uno è risultato positivo: l’incidenza, secondo questi primi dati, sarebbe quindi di un caso su 54.000. Anche nell’esperienza danese l’estensione del test a livello nazionale è stata preceduta da un ampio studio, con più di 6.000 campioni, che ha valutato le prestazioni del test e determinato i valori di cut-off per lo screening.
In Italia questo passaggio è già stato fatto, ma nel giugno 2021 il pronunciamento del Gruppo di Lavoro sullo Screening Neonatale Esteso nominato dal Ministero della Salute, in ottemperanza a quanto prevedeva la legge 167/2017, si era espresso a favore dell’inserimento della sola atrofia muscolare spinale (SMA) nel pannello nazionale, sostenendo che per le altre sei malattie segnalate da OMaR, comprese le immunodeficienze combinate gravi, si dovrà ancora aspettare che vengano completati degli studi di HTA.
Con l’approvazione della Legge di Bilancio per il 2022, però, il comma della Legge 167 che rendeva obbligatorio l’HTA è stato eliminato, proprio perché l’obbligo di questa procedura creava rallentamenti non sempre necessari, soprattutto laddove vi fossero già delle evidenze, proprio come nel caso delle immunodeficienze. A questo punto resta da capire in che modo si muoverà il Ministero della Salute. L’auspicio è che l’Italia mantenga la sua posizione d’avanguardia nello screening prendendo la decisione che già molti altri Paesi europei, come spiegato sopra, stanno seriamente valutando.
